Leczenie w Miastenii

Leczenie objawowe

Pierwszym krokiem w leczeniu miastenii są zwykle inhibitory acetylocholinesterazy do których należą między innymi bromek pirydostygminy (Mestinon) czy chlorek ambenonium (Mytelase). Leki zaczynają działać po około 30 minutach, a efekt terapeutyczny utrzymuje się 4-5 godzin. Są to leki, które nie wpływają na układ immunologiczny, a jedynie poprawiają przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe. Najczęstsze objawy niepożądane, które zależą głównie od wielkości dawki to skurcze brzucha, biegunki, nudności, Przy stosowaniu mestinonu pomocne jest prowadzenie dzienniczka objawów. Informacje o tym, kiedy objawy są najsilniejsze pozwoli lekarzowi dobrać optymalny schemat dawkowania. Nie wszyscy pacjenci odczuwają poprawę po leczeniu objawowym. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z przeciwciałami anty-MuSK, u których te leki mają ograniczoną skuteczność, natomiast często powodują nasilone objawy niepożądane. 

Leczenie immunosupresyjne

W przypadku niewystarczającej skuteczności lub nietolerancji leków objawowych, kolejnym krokiem jest leczenie immunosupresyjne. 

Leki steroidowe

Lekami immunosupresyjnymi pierwszego wyboru są leki steroidowe. Zwykle stosowany jest prednizon (Encorton) podawany raz dziennie rano. Dawka leku jest stopniowo zwiększana. Efekty terapeutyczne są zazwyczaj widoczne po kilku tygodniach, a minimalny czas leczenia to kilka miesięcy. Po osiągnięciu poprawy możliwa jest stopniowa redukcja dawki do minimalnej skutecznej. Zbyt szybkie zwiększenie lub zmniejszenie dawki sterydów może prowadzić do gwałtownego pogorszenia objawów. Dlatego zawsze modyfikacja dawki powinna być przeprowadzona po konsultacji i zgodnie z zaleceniami prowadzącego neurologa. Leczenie sterydami jest związane z ryzykiem działań niepożądanych, które zależą od wielkości dawki i długości trwania leczenia. Do powikłań steroidoterapii należą m.in. zwiększenie masy ciała, nadciśnienie, cukrzyca, osteoporoza czy zaćma.

Niesteroidowe leki immunosupresyjne

Niesteroidowe lekami immunosupresyjnymi mogą być stosowane w połączeniu ze sterydami w przypadku:

• Niewystarczającej poprawy po leczeniu sterydami.

• Nawrotu objawów po redukcji dawki sterydów.

• Nietolerancji sterydoterapii. 

Mogą być one także stosowane zamiast sterydów, gdy pacjent ma przeciwwskazania do sterydoterapii np. nasilona osteoporoza.

Działania niepożądane i czas, po którym można oczekiwać pierwszy efektów (zazwyczaj jest to kilka-kilkanaście miesięcy) zależy od stosowanego leku. Terapia niesteroidowymi lekami immunosupresyjnymi wiąże się z koniecznością regularnych badań kontrolnych krwi takich jak. morfologia, enzymy wątrobowe, kreatynina. Lek dobierany jest na podstawie indywidualnych wskazań i przeciwwskazań pacjenta. Najczęstszym lekiem immunosupresyjnym stosowanym w leczeniu miastenii jest azatiopryna, której efekt terapeutyczny widoczny jest po 6-18 miesiącach stosowania. Do innych niesteroidowych leków immunosupresyjnych stosowanych w miastenii należą: metotreksat, mykofenolan mofetylu, cyklosporyna A, cyklofosfamid, takrolimus i rytuksymab. 

Terapie ratunkowe

Są stosowane w przypadku znacznego nasilenia objawów miastenii, przełomu miastenicznego oraz sytuacjach, w których konieczna jest szybka poprawa kliniczna np. przygotowanie  do operacji.

• Immunoglobuliny dożylne (IVIG) - terapia polega na dożylnych wlewach preparatów zawierających ludzkie przeciwciała. Terapia trwa 2-5 dni i wymaga hospitalizacji.

• Plazmaferezy (PLEX) - ma na celu eliminację patogennych przeciwciał z osocza krwi. terapia wymaga hospitalizacji oraz założenia cewnika do żyły obwodowej/centralnej.  

W czasie zabiegu krew przepływa przez aparat do plazmaferezy, w którym dochodzi do oddzielenia osocza krwi zawierającego patogenne przeciwciała. Usunięte osocze zostaje uzupełnione świeżo mrożonym osoczem, roztworem albumin lub koloidami.

Wybór pomiędzy IVIG i PLEX zależy od indywidualnych wskazań i przeciwwskazań. Zarówno IVIG, jak i PLEX mogą być stosowane również jako leczenie podtrzymujące w miastenii opornej. 

Tymektomia

Polega na operacyjnym usunięciu grasicy. Istnieją różne techniki wykonywania tymektomii m.in. metoda otwarta poprzez przecięcie mostka (sternotomia) czy metoda małoinwazyjna z zastosowaniem wideotorakoskopii (Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS).

Tymektomia w miastenii jest wykonywana w dwóch sytuacjach

• Podejrzenie grasiczaka - usunięcie grasicy jest wskazane jako element leczenia onkologicznego, bez względu na nasilenie objawów. 

• Przetrwała grasica - W tym przypadku wskazania zależą od typu przeciwciał występujących u pacjenta. 

• Pacjenci z przeciwciałami anty-AChR -usunięcie grasicy u osób z uogólnioną miastenią, którzy mają przeciwciałam anty-AChR zwiększa prawdopodobieństwo poprawy oraz zmniejsza zapotrzebowanie na sterydy. Zaleca się jej przeprowadzenie w pierwszych latach trwania choroby.

• Pacjenci z przeciwciałami anty-MUSK - nie ma dowodów na skuteczność tymektomii w tej grupie pacjentów. Aktualnie nie jest ona zalecana. 

• Pacjenci seronegatywni - u pacjentów bez przeciwciał anty-AChR tymektomię można rozważyć w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji leków immunosupresyjnych. 

Nowe terapie

Nowe leki charakteryzują się działaniem skierowanym na te elementy reakcji immunologicznej, które są istotne z punktu widzenia patofizjologii miastenii i rozwoju objawów. Dzięki bardziej specyficznemu działaniu, ilość potencjalnych powikłań jest mniejsza, niż w przypadku tradycyjnych terapii. Część z nowych leków zostało już zarejestrowanych do leczenia miastenii przez Europejską Agencję Leków (EMA). Leki te nie są jeszcze dostępne w Polsce, głównie ze względu na wysoki koszt. W praktyce dostęp do nowych leków jest na tą chwile możliwy głównie w ramach udziału w badaniach klinicznych.

Biorąc pod uwagę mechanizm działania wyróżniamy:

• Inhibitory składowej C5 dopełniacza, np. Eculizumab, Ravulizumab (oba dopuszczone przez EMA) Zilucoplan (w trakcie rejestracji) - które wykazały skuteczność u pacjentów z uogólnioną miastenią z przeciwciałami anty-AChR. Mechanizm działania leków nie jest skuteczny w miastenii z przeciwciałami anty-MuSK.

• Inhibitory noworodkowego receptora Fc np. Efgartigimod (dopuszczony przez EMA), Rozanolixizumab ( w trakcie rejestracji), Batoklimab (w trakcie badań klinicznych). Efgaritigimod wykazał skuteczność u pacjentów z przeciwciałami anty-AChR, natomiast Rozanolixizumab był testowany zarówno u pacjentów anty-AChR dodatnich, jak i anty-MuSK dodatnich. Batoclimab jest w fazie badań, gdzie jego skuteczność jest oceniana u pacjentów anty-AChR dodatnich, anty-MuSK dodatnich oraz seronegatywnych. 

• Blokery receptora dla Interleukiny-6 (IL-6) np. Satralizumab - jest w fazie badań klinicznych, które oceniają jego skuteczność w miastenii anty-AChR dodatniej i anty-MuSK dodatniej,

• Leki działające na limfocyty B - np. Rytuksymab, Inebilizumab, Kladrybina. Rytuksymab i Kladrybina nie są lekami nowymi, natomiast ich miejsce i skuteczność w terapii miastenii nie zostały jednoznacznie określone. Rytuksymab jest aktualnie zalecany do leczenia miastenii z przeciwciałami anty-MuSK i opornej miastenii z przeciwciałami  anty-AChR. Są doniesienia o skuteczności Rytuksymabu podawanego również u pacjentów anty-AChR dodatnich z noworozpoznaną miastenią ale wymagają one weryfikacji. Inebilizumab i Kladrybina są w czasie badań klinicznych.